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網膜の病気

◎ 網膜の構造

眼球をカメラにたとえると網膜はフィルムにあたる部分です。レンズに相当する角膜、水晶体から入った光がフィルムに相当する網膜に当たると電気信号に変えて、視神経を介して脳に刺激を伝え、「物が見える」という事になります。 網膜は10層構造をしており、表面側の9層を感覚網膜、最も深い部分を網膜色素上皮といいます。物を見る中心部を黄斑部と呼び、光に対して最も敏感な部分です。

Ⅰ. 糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、糖尿病腎症・神経症とともに糖尿病の3大合併症のひとつで、我が国では緑内障に次いで成人の失明原因の第二位となっています。
血糖が高い状態が長く続くと、網膜の細い血管は少しずつ損傷を受け、変形したりつまったりします。血管がつまると網膜のすみずみまで酸素が行き渡らなくなり、網膜が酸欠状態に陥り、その結果として新しい血管(新生血管)を生やして酸素不足を補おうとします。新生血管はもろいために容易に出血を起こします。また、網膜にかさぶたのような膜(増殖組織)が張ってきて、これが原因で網膜剥離を起こすことがあります。糖尿病網膜症は、糖尿病になってから数年から10年以上経過して発症するといわれていますが、かなり進行するまで自覚症状がない場合もあり、まだ見えるから大丈夫という自己判断は危険です。糖尿病の人は目の症状がなくても定期的に眼科を受診し、眼底検査を受けるようにしましょう。

◎ 糖尿病網膜症の分類

糖尿病網膜症は、進行の程度により大きく三段階に分類されます。

 (1) 単純糖尿病網膜症

初期の糖尿病網膜症です。最初に出現する異常は、細い血管の壁が盛り上がってできる血管瘤(毛細血管瘤)や、小さな出血(点状・斑状出血)です。蛋白質や脂肪が血管から漏れ出て網膜にシミ(硬性白斑)を形成することもあります。これらは血糖値のコントロールが良くなれば改善することもあります。この時期には自覚症状はほとんどありません。詳しい網膜の状態を調べるため眼底の血管造影(蛍光眼底造影検査)を行うこともあります。

 (2) 前増殖糖尿病網膜症

単純網膜症より、一歩進行した状態です。細い網膜血管が広い範囲で閉塞すると、網膜に十分な酸素が行き渡らなくなり、足りなくなった酸素を供給するために新生血管を作り出す準備を始めます。この時期になるとかすみなどの症状を自覚することが多いのですが、全く自覚症状がないこともあります。前増殖糖尿病網膜症では、多くの場合、網膜光凝固術を行う必要があります。

 (3) 増殖糖尿病網膜症

進行した糖尿病網膜症で重症な段階です。新生血管が網膜や硝子体に向かって伸びてきます。新生血管の壁が破れると、硝子体に出血することがあります。また、増殖組織といわれる線維性の膜が出現し、これが網膜を引っ張って網膜剥離(牽引性網膜剥離)を起こすことがあります。この段階の治療には、手術を必要とすることが多くなりますが、手術がうまくいっても日常生活に必要な視力の回復が得られないこともあります。この時期になると血糖の状態にかかわらず、網膜症は進行してゆきます。特に年齢が若いほど進行は早く、注意が必要です。

◎ 糖尿病網膜症の治療

 (1) 網膜光凝固術

網膜光凝固術にはレーザーが用いられ、通常は通院で行います。網膜光凝固術は主に網膜の酸素不足を解消し、新生血管の発生を予防したり、すでに出現してしまった新生血管を減らしたりすることを目的として行います。この治療で誤解を生みやすいのは、今以上の網膜症の悪化を防ぐための治療であって、決して元の状態に戻すための治療ではないということです。まれに網膜全体のむくみが軽くなるといったような理由で視力が上がることもありますが、多くの場合、治療後の視力は不変かむしろ低下します。網膜光凝固術は早い時期であればかなり有効で、将来の失明予防のために大切な治療です。

 (2) 硝子体手術

レーザー治療で網膜症の進行を予防できなかった場合や、すでに網膜症が進行して網膜剥離や硝子体出血が起こった場合に対して行われる治療です。眼球に3つの穴をあけて細い手術器具を挿入し、目の中の出血や増殖組織を取り除いたり、剥離した網膜を元に戻したりするものです。顕微鏡下での細かい操作を要し、眼科領域では高度なレベルの手術となります。

Ⅱ. 網膜剥離

1.裂孔原性網膜剥離

網膜剥離の中で最も多くみられるもので、網膜に裂け目(裂孔)や孔(円孔)が開いてしまい、眼の中の水(液化硝子体)がその孔を通って感覚網膜と網膜色素上皮の間に入り込む事でおこります。網膜に孔が開く原因として老化、網膜の萎縮、外傷などがあります。はがれた網膜は光の刺激を脳に伝える事ができません。また、はがれた網膜には栄養が十分いきわたらなくなるため、網膜剥離が長く続くと網膜の機能が低下していきます。特に黄斑が長くはがれていると、たとえ手術によって網膜が元の位置に戻せたとしても、視力低下などの後遺症を残します。網膜剥離は治療せず放置した場合は失明する可能性の高い病気です。どの年齢でも網膜剥離になる可能性がありますが20代と50代で多いといわれています。 網膜裂孔・円孔だけで網膜剥離がおこっていなければレーザーによる網膜光凝固あるいは網膜冷凍凝固で網膜剥離の予防ができます。網膜剥離がすでにおこってしまえば手術が必要になります。 手術は大きく分けて2つの方法があります。一つはバックル手術です。眼球の外側から網膜の孔に相当する部分を冷凍凝固などを行って剥離した網膜をはがれにくくし、さらにシリコンでできたあて物(バックル)をあてます。すべての操作は眼球の外側で行います。もう一つの方法は硝子体手術です。眼の中に細い手術器具を入れ眼の中から網膜剥離を治療する方法です。眼の中に空気や特殊なガスをいれ網膜を押さえつけるため、手術後にうつ伏せなどの体位制限が必要です。

2.非裂孔原性網膜剥離

牽引性網膜剥離と滲出性網膜剥離とあります。 牽引性網膜剥離は眼内に形成された増殖膜が網膜を牽引することによって網膜が剥離します。増殖膜が起こる原因として重症の糖尿病網膜症や高血圧や動脈硬化によって起こる網膜静脈閉塞症などがあります。 滲出性網膜剥離は網膜内あるいは網膜色素上皮側から滲出液が溢れ出してきたために網膜が剥離します。ぶどう膜炎など眼内の強い炎症でみられます。

Ⅲ. 黄斑上膜

黄斑部にオブラードのような薄い膜が張る病気です。硝子体が加齢とともに変化し網膜面からはずれてきます。このとき黄斑部で薄い硝子体の膜が残りこれを土台として細胞の増殖が起こり膜になるといわれています。進行すると膜が黄斑を引っ張り、網膜に皺がよったりむくんだりして、視力が低下したりゆがんで見えるようになります。進行しても失明する事はありません。片方の目だけに起こっている場合は症状を自覚しない事もあります。網膜のむくみの状態、視力、変視症の程度などから手術を決めます。症状がそれほど強くなかったり自覚症状がなければ急いで手術をする必要はありません。手術は硝子体手術を行い、薄い膜を網膜から取り除きます。

Ⅳ. 黄斑円孔

黄斑円孔とは黄斑部の中心に孔が開いてしまったものです。特発性、近視性、外傷性、続発性に分類されますが、最も頻度の高い特発性について述べます。 60-70歳代の女性に多く、近視がほとんどないか遠視の人に多いといわれています。加齢によって変化した硝子体が網膜を引っぱることによって黄斑部に孔が開いてしまいます。徐々に視力が低下し物がゆがんで見える変視症や見たい部分が見えない中心暗点を自覚するようになります。近視性のものと違ってこの円孔から網膜剥離に進行する事はほとんどありません。また、視力低下や中心暗点が生じても失明にいたることはありません。硝子体手術を行い牽引している硝子体を除去し、空気あるいはガスを注入します。術後うつ伏せ姿勢をとり円孔に空気あるいはガスが当たるようにします。

Ⅴ. 加齢黄斑変性

加齢黄斑変性は黄斑の加齢に伴う変化によっておこる病気で、高齢者の失明原因の一つです。黄斑部に網膜の下の組織である脈絡膜から発生する新生血管が原因で起こる滲出型と、網膜の細胞が加齢により変性し老廃物が蓄積して栄養不足になり徐々に萎縮する萎縮型とあります。萎縮型は進行が緩徐で気付かない人もいます。しかし、時間とともに新生血管が発生し滲出型に移行する事もあります。新生血管はもろくて弱いため、破れて出血したり、血液中の成分がもれ出して、黄斑が腫れ、物が見えにくくなります。

1.抗血管新生療法―当院で行えます

体の中には脈絡膜新生血管の成長を活発化させるVEGF(血管内皮増殖因子)という物質があります。抗血管新生療法は、このVEGFの働きを抑える薬剤を眼内に注射する事により新生血管の増殖や成長を抑制する治療法です。

2.光線力学的療法(PDT)―当院では行えず大学病院などへ紹介しています。

光に反応する薬剤を体内に注入したあとに、病変部にレーザーを照射する治療法です。弱いレーザーで薬剤を活性化させ、網膜のダメージを抑えながら、新生血管を退縮させます。